O Transtorno Depressivo Infantil é um transtorno do humor
capaz de comprometer o desenvolvimento da criança ou do adolescente e
interferir com seu processo de maturidade psicológica e social. São
diferentes as manifestações da depressão infantil e dos adultos, possivelmente
devido ao processo de desenvolvimento que existem na
infância e adolescência.
A depressão foi considerada a principal doença
psiquiátrica do século, afetando aproximadamente oito milhões de
pessoas só na América do Norte (onde são feitas as principais
pesquisas). A morbidade da depressão se reflete no fato de que os
adultos deprimidos são 20 vezes mais propensos a morrer de acidentes ou
de suicídio do que adultos sem transtorno psiquiátrico.
Tanto os quadros de Distimia quanto de Transtorno
Afetivo Bipolar, podem surgir pela primeira vez durante a adolescência
e o reconhecimento precoce de um estado depressivo poderá ter profundos
efeitos na futura evolução da doença.
Apesar da tamanha importância da Depressão da
Infância e Adolescência em relação à qualidade de vida, ao suicídio, às dificuldades na
escola, no trabalho e no ajuste pessoal, esse quadro não tem sido
devidamente valorizado por familiares e pediatras e nem adequadamente
diagnosticado.
Embora na maioria das crianças a sintomatologia da
Depressão seja atípica, alguns podem apresentar sintomas clássicos
de Depressão, tais como tristeza, ansiedade, expectativa pessimista,
mudanças no hábito alimentar e no sono ou, por outro lado, problemas
físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar
geral que não respondem ao tratamento médico habitual.
Na criança e adolescente a Depressão, em sua forma
atípica, esconde verdadeiros sentimentos depressivos sob uma máscara
de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. As
crianças mais novas, devido a falta de habilidade para uma
comunicação que demonstre seu verdadeiro estado emocional, também
manifestam a Depressão atípica, notadamente com hiperatividade.
A depressão na criança e/ou adolescente pode ter
início com perda de interesse pelas atividades que habitualmente eram
interessantes, manifestando-se como uma espécie de aborrecimento
constante diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos,
etc, além de apatia, adinamia e redução significativa da atividade.
Às vezes pode haver tristeza.
De forma complementar aparece diminuição da atenção
e da concentração, perda de confiança em si mesmo, sentimentos de
inferioridade e baixa autoestima, idéias de culpa e inutilidade, tendência
ao pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e, dependendo da
gravidade, ideação suicida.
O reconhecimento de um quadro depressivo infantil e da adolescência
como um transtorno que pode afetar pessoas desse grupo etário,
reivindicada há mais de 30 anos pelo IV Congresso de a União de
Paidopsiquiatras Europeos, de 1971 em Estocolmo (Annell, 1972),
resultou na elaboração de critérios de diagnóstico para esse
quadro, denominando-o de Transtorno Depressivo na Infância e
Adolescência (DSM-IV, 1994).
Os dados de prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e
Adolescência não são unânimes entre os pesquisadores. Devido à
diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações
observadas, vários índices de prevalência têm sido estabelecidos para a
depressão na infância. Talvez as dificuldades devam-se às discrepâncias
de diagnóstico, já que alguns consideram como Depressão alguns casos
atípicos, como por exemplo, a Fobia Escolar, a Hiperatividade, etc.
Estudos norte-americanos
revelam uma incidência de depressão em aproximadamente 0,9% entre os
pré-escolares; 1,9% nos escolares e 4,7% nos adolescentes (Kashani,
1988 apud Weller, 1991). Mas esses números são demasiadamente
otimistas.
Há mais de 30 anos, os estudos de Rutter, Tizarde e Whitmore (1970)
começaram a aportar uma prevalência da Depressão Infantil em
aproximadamente 1% das crianças de 10 anos. Dezesseis anos depois,
Rutter (1986) volta a pesquisar e considera que os quadros
depressivos são muito mais freqüentes na adolescência do que na
infância. Essas suspeitas foram confirmadas mais tarde por Ciccheti,
em 1995. Nesse ano Goodyar situa a prevalência do Transtorno
Depressivo na Infância e Adolescência entre o 1,8% e 8,9%.
Embora seja difícil reunir dados sobre a incidência de Depressão
Infantil, em recente artigo
Jose
Luis Pedreira Massa assinala que, na Espanha, a media de transtornos
depressivos também pode situar-se em torno de 9% na população geral
infantil menor de 12 anos, sendo algo superior na adolescência.
A
Depressão Infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e
outros sintomas típicos. A diferença entre os momentos nos quais as
crianças podem estar tristes ou aborrecidas com quaisquer fatores
vivenciais que as molestem e a Depressão verdadeira está,
principalmente, no tempo e na motivação para esse sentimento. A
Depressão Infantil tem sido cada vez mais observada devido, em parte, à
atualização conceitual e atenção médica crescente sobre esta doença.
Apesar da Depressão, tanto no adulto quanto na
criança, ter como modelo de diagnóstico a conhecida constelação de
sintomas, decorrentes da tríade
sofrimento
moral, a
inibição
psíquica global e no
estreitamento do campo
vivencial, as diferentes
características pessoais e as diferentes situações vivenciais entre
o adulto e a criança, farão com que os sintomas secundários
decorrentes dos sintomas básicos sejam bem diferentes. O sofrimento
moral, por exemplo, responsável pela baixa autoestima, no adulto pode
se apresentar como um sentimento de culpa e, na criança, como ciúme
patológico do irmão mais novo.
Nas crianças e adolescentes é comum a Depressão ser acompanhada
também de sintomas físicos, tais como fatiga, perda de apetite,
diminuição da atividade, queixas inespecíficas, tais como cefaléias,
lombalgia, dor nas pernas, náuseas, vômitos, cólicas intestinais,
vista escura, tonturas, etc. Na esfera do comportamento, a Depressão na Infância e Adolescência
pode causar deterioração nas relações com os demais, familiares e
colegas, perda de interesse por pessoas e isolamento. As alterações cognitivas da Depressão infantil, principalmente
relacionadas à atenção, raciocínio e memória interferem
sobremaneira no rendimento escolar.
Os sintomas mais freqüentes da Depressão na Infância e
Adolescência costumam ser os seguintes: insônia, choro, baixa
concentração, fatiga, irritabilidade, rebeldia, tiques, medos
lentidão psicomotora, anorexia, problemas de memória, desesperança,
ideações e tentativas de suicídio. A tristeza pode ou não estar
presente.
Hoje em dia a ampliação da constelação sintomática atribuída à
depressão infantil tem contribuído, sobremaneira, para a
elaboração do diagnóstico e, por causa disso, cada vez mais os
distúrbios do comportamento da criança estão sendo relacionados a
uma maneira depressiva de viver.
A expressão clínica da depressão na infância é bastante
variável. Baseando-se nas tabelas para diagnóstico, revistas por
José Carlos Martins, podemos compor a seguinte listagem de
critérios:
SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DEPRESSÃO INFANTIL
1- Mudanças de humor significativa
2- Diminuição da atividade e do interesse
3- Queda no rendimento escolar, perda da atenção
4- Distúrbios do sono
5- Aparecimento de condutas agressivas
6- Auto-depreciação
7- Perda de energia física e mental
8- Queixas somáticas
9- Fobia escolar
10- Perda ou aumento de peso
11- Cansaço matinal
12- Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil)
13- Negativismo e Pessimismo
14- Sentimento de rejeição
15- Idéias mórbidas sobre a vida
16- Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama)
17- Condutas anti-sociais e destrutivas
18- Ansiedade e hipocondria
Não é obrigatório que a criança depressiva
complete todos os itens da lista acima para se fazer o diagnóstico.
Ela deve satisfazer um número suficientemente importante de itens
para despertar a necessidade de atenção especializada. Dependendo da intensidade da Depressão, pode haver substancial
desinteresse pelas atividades rotineiras, queda no rendimento escolar,
diminuição da atenção e hipersensibilidade emocional. Surgem ainda
preocupações típicas de adultos, tais como, a respeito da saúde e
estabilidade dos pais, medo da separação e da morte e grande
ansiedade.
Além disso,
tendo em vista a característica atípica da maioria das depressões
na infância, alguns autores começam a pensar neste diagnóstico para
outras patologias bem definidas, como é o caso do Déficit de
Atenção por Hiperatividade, para certos casos de Distúrbios de
Conduta (notadamente a rebeldia, oposição e agressividade) e para os
Transtorno Fóbico-Ansioso.
Supõe-se haver uma íntima relação entre todos esses quadros
citados e, principalmente na ansiedade da infância, quer seja como
co-morbidade ou como manifestações clínicas atípicas da Depressão
Infantil.
O Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência se caracteriza
por uma sintomatologia afetiva de longa duração e está associado a
vários outros sinais e sintomas vistos acima, tais como, insônia,
irritabilidade, rebeldia, medo, tiques, mudanças nos hábitos
alimentares, problemas na escola, na vida social e familiar.
Alguns outros sintomas podem acompanhar o Transtorno Depressivo na
infância e adolescência em idade escolar, tais como, apatia,
tristeza, agressividade, choro, hiperatividade, queixas físicas, medo
à morte nele próprio ou nos familiares, frustração, desespero,
distração, baixa autoestima, recusa em ir à escola, problemas de
aprendizagem e perder interesse por atividades que antes gostava.
É tão comum o Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência, a
ponto de alguns autores recomendarem que, sempre que a criança
manifestar tais alterações por um tempo prolongado, deve-se
considerar a possibilidade desse diagnóstico. Entretanto, é muito
importante determinar se esses sintomas estão, de fato, relacionados com um
quadro depressivo ou se são parte das ebulições
emocionais normais do desenvolvimento.
E, tendo em mente o fato de ser possível que muitos sintomas
incluídos na relação apareçam naturalmente como parte das etapas normais de
desenvolvimento da infância e adolescência, para se estabelecer um
diagnóstico correto de Depressão na criança é necessário avaliar
também sua situação familiar, existencial, seu nível de maturidade
emocional e, principalmente, sua autoestima. Além das entrevistas com
a criança, é muito importante observar sua conduta segundo
informações dos pais, professores e outros colegas médicos ou
psicólogos, atribuindo pesos adequados a cada uma dessas
informações.
O diagnóstico da Depressão na Infância tem sido feito em bases
predominantemente clínicas, muitas vezes usando-se os mesmos
critérios usados para a Depressão do adulto, apesar do quadro ser algo
diferente nas crianças, tanto quanto mais
jovem for o paciente.
Examinando-se a criança, nem sempre encontramos os sintomas claros e francos que descrevem seu estado emocional interno.
Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame
clínico, buscando aumentar a possibilidade da criança menor ser
compreendida quanto aos seus sentimentos, apesar de tais sentimentos
serem de difícil identificação. Em muitos casos, observamos apenas
uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação,
rebeldia e irritabilidade.
As mudanças de comportamento na criança são de extrema
importância, tão mais importante quanto mais súbitas forem. Assim,
crianças anteriormente bem adaptadas socialmente, passam a apresentar
condutas irritáveis, destrutivas, agressivas, com a violação de
regras sociais anteriormente aceitas, oposição à autoridade,
preocupações e questionamentos de adultos. Esses comportamentos podem ser decorrentes de alterações depressivas.
Quando essas alterações não são graves o suficiente para serem
consideradas Episódios Depressivos podemos chamá-las de Disforias.
As Disforias, que são alterações do humor, são encontradas comumente no cotidiano e
não têm, obrigatoriamente, uma
conotação de doença. Tratam-se de respostas afetivas aos
eventos diários, caracterizando-se pela brevidade do quadro emocional
sem comprometimento das condutas adaptativas, sociais, escolares e
familiares. Na realidade as Disforias seriam apenas momentos de
tristeza, angústia e abatimento moral que surgem em decorrência da
problemática existencial normal e cotidiana, tais como as correções
dos pais, desinteligências com irmãos, aborrecimentos na escola,
etc.
A diferenças entre as Disforias e a Depressão seria
em relação à evolução benigna das Disforias, o que não acontece quando há
importante componente depressivo. A recuperação das vivências
traumáticas e estressoras é mais demorada e sempre há algum
prejuízo da adaptação. Grosso modo, podemos dizer que as Disforias
são mais ou menos fisiológicas na lide com as adversidades diárias, enquanto
a Depressão seria uma maneira patológica de reagir à vida.
Os quadros que se apresentam como Fobia Escolar,
caracterizada pela evitação da
escola, por dores inespecíficas, febre sem causa aparente, e outros
sintomas obscuros para fugir das
aulas, podem refletir altos índices de ansiedade e depressão.
Deve-se avaliar a presença de baixa autoestima, perda de prazer
e, muitas vezes, até ideação suicida. Podem ser encontradas
também, nesses casos, expectativas negativas e
pessimistas da vida mas, como a criança tem grandes dificuldades para expressar
esses aspectos vivenciais de sua vida ou de seu mundo, essa
investigação tem sido muito difícil.
Os sintomas físicos e somatizados também podem
ocorrer na criança
depressiva. Cerca de 30% dos pacientes deprimidos apresenta
diminuição de apetite e 30% refere aumento, principalmente nas
meninas. Insônia inicial (dificuldade para começar a dormir) também
esta freqüentemente presente (60%) e, um pouco menos freqüente, a
clássica insônia terminal, que é caracterizada pelo despertar muito
cedo.
Na fase pré-verbal a criança deprimida pode manifestar o humor
rebaixado através de expressões mímicas e do comportamento. A
inquietação, o retraimento social, choro freqüente, recusa
alimentar, apatia e alterações do sono podem ser indícios de
Depressão nesta fase.
Na fase pré-escolar as crianças podem somatizar o transtorno
afetivo, o qual se manifestará através de dor abdominal, falta do
ganho de peso, retardo no desenvolvimento físico esperado para a
idade, além da fisionomia triste, irritabilidade, alteração do
apetite, hiperatividade e medo inespecíficos.
Dos 2-3 anos até a idade escolar
a Depressão Infantil pode se manifestar ainda com quadro de Ansiedade
de Separação, onde existe sólida aderência da criança à figura de maior
contacto (normalmente a mãe), ou até sinais sugestivos de regressão
psicoemocional, como trejeitos mais atrasados da linguagem, encoprese e
enurese.
Na fase escolar, o cansaço, a dificuldade de
concentração, as alterações da memória, a astenia e adinamia são
as complicações da Depressão Infantil que comprometem muito o
rendimentos escolar e aprendizagem (veja
Dificuldades
Escolares). Essa confrontação continuada com o fracasso acaba
fazendo com que o nível de autoestima também se comprometa, podendo
levar a criança a apresentar desde isolamento social até Transtornos
de Conduta (pseudo Transtorno de Conduta, na realidade).
Para essas alterações afetivas possíveis na primeira infância a
Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou uma série de
critérios de observação. Foi um grande passo na descrição das
manifestações de transtornos psicológicos nesta faixa etária,
dividindo-os em duas categorias:
1. Reação de Abandono (ou de Dor e Aflição Prolongadas), que é
específica das situações onde falta a figura materna ou de um
cuidador afetivamente adequado, e
2. Depressão da Infância Precoce.
A socialização da criança em idade escolar com
Depressão Infantil pode estar comprometida e se manifesta através do
isolamento social, das dificuldades de relação interpessoal, com sintomas
de alteração afetiva (irritabilidade). Na primeira infância,
entretanto, se detectam
estas alterações quando o lactente é pouco comunicativo, confundido
normalmente com um bebê muito bonzinho ou, por outro lado, podem
manifestar a depressão com irritabilidade (bebês irritáveis, com tendência
a a hiperexcitabilidade), ou ainda, com aversão à estranhos (bebês que
estranham demasiado as mínimas mudanças em seu entorno).
O bebê afetivamente sensível pode ter dificuldades
em relação ao apego. O apego é um impulso primário como parte de
um processo de seleção natural, portanto, inato. Existem importantes
diferenças individuais no estabelecimento das condutas de apego e na
elaboração dos vínculos. O apego é uma resposta de busca de
proteção necessária à sobrevivência da espécie.
A afetividade normal se relaciona com um apego seguro,
desde a lactância até três anos e meio mas, certos padrões
inseguros de apego podem ocorrer quando existe alguma tendência
depressiva. O padrão de apego desenvolvido desde tenra idade será
uma das molas mestras para futuros sentimentos de conforto e
segurança determinados pelas relações posteriores.
Quando os lactentes são separados bruscamente de sua
figura de apego, como é o caso de uma hospitalização precoce, ou
mesmo um abandono, suas reações tendem a seguir um padrão semelhante
ao processo de luto do adulto. Assim, em uma primeira fase, o lactente
bruscamente separado pode manifestar ira e desespero.
Na segunda fase dessa separação a criança tende a
ficar apática, quase imóvel. É a fase de desapego ou indiferença.
Nessa etapa a criança não manifesta mais emoções diante do
reencontro com a figura com a qual antes era apegado. Essa experiência
de perda não se relaciona com as necessidades de alimento, mas
de calor, carinho ou contacto.
Dois fatores têm especial significado para estabelecer
as características da separação: o temperamento da criança e as
características pessoais da figura materna. Quanto mais sensível
afetivamente for a criança, maiores os prejuízos futuros que a
separação ou abandono proporcionarão. Veja abaixo a sucessão de
acontecimentos de Dor e Aflição que podem ocorrer durante a
separação ou abandono.
1. Reação de Dor e Aflição Prolongadas:
Este estado pode se manifestar por qualquer etapa da seqüência:
protesto, desespero e desinteresse.
1. A criança chora, chama e busca ao progenitor ausente, recusando
quaisquer tentativas de consolo por outras pessoas.
2. Retraimento emocional que se manifesta por letargia, expressão
facial de tristeza e falta de interesse nas atividades apropriadas para
a idade.
3. Desorganização dos horários de comer e dormir.
4. Regressão ou perda de hábitos já adquiridos, como por exemplo,
fazer xixi e/ou coco na roupa (ou cama), falar como se fosse mais
novo.
5. Desinteresse paradoxal, que se manifesta por indiferença às
recordações da figura cuidadora (fotografia ou menção do nome), ou
mesmo uma espécie de "ouvido seletivo", que parece não
reconhecer essas pessoas.
6. Como comportamento alternativo, a criança pode mostrar-se
exatamente ao contrário das características acima; torna-se
extremamente sensível a qualquer recordação do(a) cuidador(a),
apresentando mal estar agudo diante de qualquer estímulo que lembre
da pessoa.
Luto da Criança
Para entender o impacto que causa na criança a perda
por morte de uma figura de forte apego afetivo (mãe, pai, irmãos),
é preciso entender a teoria do apego, inicialmente pesquisada por
Bowlby.
Segundo maravilhoso trabalho de
Cecília
Casali Oliveira, existem 3 fases do luto, assim caracterizadas:
"Busca ou protesto - o intenso desejo de
recuperação da pessoa amada e perdida, que leva a comportamentos de
busca inócua, produz uma forte reação de protesto pela
impossibilidade de se alcançar o objetivo desejado.
Desespero e desorganização - o conflito
permanente entre o desejo e sua frustração, leva ao desespero, pois
não se abdica do vínculo estabelecido com facilidade e sem
sofrimento. O pensamento, constantemente concentrado nessa tarefa,
deixa pouca possibilidade para dedicar-se a outras atividades,
revelando o quanto é importante o trabalho de busca de uma
resolução para o conflito; o mundo parece estar fora de contexto
para o enlutado, tanto quanto este parece estar fora de contexto para
o mundo.
Recuperação e restituição - o conflito
pode ser solucionado a partir de uma nova construção do vínculo com
o falecido, o que preserva a relação em um outro patamar; o
sofrimento diminui gradualmente, permitindo um retorno da atenção
para o mundo e trazendo a possibilidade do estabelecimento de novas
relações." (
veja
o site)
Ainda de acordo com
Cecília
Casali Oliveira, "Stroebe, Stroebe e Hansson (1993)
apresentam um levantamento das respostas emocionais esperadas no
processo normal de enlutamento. Acrescentam que, em casos de luto
complicado, esses aspectos podem apresentar-se com intensidade ou
duração alteradas, apontando para a impossibilidade de se caminhar
dentro do processo esperado e constituindo-se um indicativo da não
resolução do luto.
1)
Choque, entorpecimento e dificuldade de acreditar na realidade;
2)
Pesar e tristeza, acompanhados por dor mental e sofrimento, com
choro e lamentação;
3)
Senso de perda devido ao reconhecimento da ausência e da
impossibilidade de recuperação;
4)
Raiva é comum e pode se voltar contra a pessoa falecida,
familiares, médicos, amigos e mesmo contra o próprio ego;
5)
Culpa e arrependimento, que aparecem sob as formas: culpa por
sobreviver, pela responsabilidade da morte ou pelo sofrimento que
ela trouxe e, ainda, pela deslealdade do falecido;
6)
Ansiedade e receios que aparecem sob a forma de insegurança, medos
ou crises de angústia;
7)
Imagens repetitivas da pessoa falecida próxima da morte, da
doença, com caráter intrusivo e fora de controle;
8)
Desorganização mental apresentando graus variados de distração,
confusão, esquecimento ou falta de coerência;
9)
Sobrecarga de tarefas e dificuldades para sua realização, que
trazem a sensação de estar perdendo o controle, de desamparo e de
sentir-se incapaz de enfrentar a realidade;
10)
Alívio, especialmente após doença longa e sofrida, pelo término
do sofrimento;
11)
Solidão, que se expressa como sentir-se só mesmo quando em grupo e
com picos de sentimentos intensos de isolamento;
12)
Sentimentos positivos também aparecem, a intervalos, em meio ao
pesar."
2. Depressão da Infância Precoce:
1. Estado de ânimo deprimido ou irritável
2. Interesse e prazer diminuídos nas atividades apropriadas para seu
desenvolvimento,
3. Capacidade reduzida para protestar,
4. Repertório diminuído de interações sociais e de iniciativas.
5. Perturbações no sono e/ou na alimentação,
6. Perda de peso.
7. Sintomas presentes durante um período de pelo menos duas semanas
Em crianças no final da 2a infância (dos 6 aos 12 anos), podemos
encontrar quadros de base depressiva mais típicas, mas nem sempre.
Quando a depressão é muito grave, o que felizmente não é tão
comum, sintomas francamente psicóticos também podem aparecer, tais
como idéias delirantes, alucinações, e severo prejuízo das
atividades sócio-familiares, incluindo a escola. As idéias suicidas
também não são raras, embora dificilmente antes dos 10 anos de
idade.
Dentro da Depressão Infantil atípica, a mais comum, podemos ainda
encontrar crianças erroneamente tomadas por delinqüentes e, não
raro, crianças que chegam de fato ao suicídio. Tendo em vista a
elevada incidência da Depressão Infantil registrada por inúmeros
autores, será lícito e sensato pensar sempre na possibilidade
depressiva diante de qualquer criança problemática.
No adolescente a relação depressão-suícidio é bastante
significativa. A grande maioria dos adolescentes suicidas (94%)
apresenta problemas psiquiátricos, sendo a Depressão o mais
importante deles (51%). O suicídio de adolescentes é, atualmente, o responsável
mais importante que doenças
cardiovasculares ou o câncer pelas mortes de jovens de 15 a 19 anos
.
Em nosso meio, Friedrich (1989) observa
a ocorrência de alterações emocionais merecedoras de tratamento
médico em dois terços da população estudada, e sem relações
diretas com nível intelectual e sócio-cultural dos pacientes. Concomitantemente, refere
que a tentativa familiar de negar o fato como o principal
responsável pelas dificuldades de atendimento do paciente em questão.
Assim, reforça-se mais uma vez a necessidade de um diagnóstico
fidedigno da depressão na criança e no adolescente.
A taxa do suicídio para adolescentes aumentou mais do que 200% na
última década. Os estudos recentes mostram que mais de 20% dos
adolescentes na população geral tenha problemas emocionais e um
terço dos adolescentes que procuram clínicas psiquiátricas sofrem
de depressão. A grande maioria das depressões em adolescentes pode
ser muito bem controlada ambulatorialmente e com a
sustentação da família com muito sucesso .
Os atos suicidas geralmente estão associados com uma crise depressiva
aguda e significativa na vida do adolescente. É importante reforçar
que a crise pode parecer insignificante aos adultos ao redor, mas é
sempre muito significativa ao adolescente. A perda de um namoro, de
uma nota na escola ou a constatação de uma crítica pejorativa
adulto significativo, especialmente o pai ou um professor, pode
precipitar um ato suicida no paciente depressivo.
-
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bereaved prepubertal children. Am J Psychiatry. 1991
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1. Se não tem boa aceitação ao leite desnatado, fique com o semi-desnatado.
